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关于印发《安徽省省级工业设计中心 认定管理办法(试行)》的通知

发布时间:

2014-08-04

所属分类:

政策咨询平台


产品描述

  • 产品描述
    • 商品名称: 关于印发《安徽省省级工业设计中心 认定管理办法(试行)》的通知
    • 部门: 工信
    • 类别: 管理办法
    • 类型: 资质认定
    • 省份: 安徽

     

    关于印发《安徽省省级工业设计中心

    认定管理办法(试行)》的通知

    皖经信产业〔2014〕184号

     

    各市、直管县经信委(经委):

    为加快我省工业设计发展,促进工业转型升级,根据《工业和信息化部等部委关于促进工业设计发展的若干指导意见》(工信部联产业〔2010〕390号)、《工业和信息化部关于印发<国家级工业设计中心认定管理办法(试行)>的通知》(工信部产业〔2012〕422号)等文件精神,我委决定组织开展安徽省省级工业设计中心认定工作。现将《安徽省省级工业设计中心认定管理办法(试行)》印发给你们,请按照要求和程序,组织做好我省工业设计中心的申报、管理工作。

     

     

                  安徽省经济和信息化委员会

                   2014年8月4日

     

    安徽省省级工业设计中心认定管理办法

    (试  行)

     

    第一章  总   则

    第一条 为充分发挥工业设计在推动经济转型升级中的重要作用,促进生产性服务业和制造业融合发展,根据《关于促进工业设计发展的若干指导意见》(工信部联产业〔2010〕390号)、《国家级工业设计中心认定管理办法(试行)》(工信部产业〔2012〕422号)、《国务院关于推进文化创意和设计服务与相关产业融合发展的若干意见》(国发〔2014〕10号)等文件精神,结合本省实际特制定本办法。

    第二条 本办法所称工业设计是指以工业产品为对象,综合运用科技成果和工学、美学、心理学、经济学等知识,对产品的功能、结构、形态及包装等进行整合优化的创新活动。省级工业设计中心是指经安徽省经济和信息化委员会(以下简称省经信委)认定,工业设计创新能力较强、特色鲜明、管理规范、业绩显著、发展水平居全省各行业领先地位的企业工业设计中心或工业设计企业。

    第三条 省级工业设计中心的认定工作遵循企业自愿、择优确定和公开、公平、公正的原则。

    第四条 省经信委负责省级工业设计中心的认定和管理工作。各市、直管县经信委负责组织本地区省级工业设计中心的推荐申报工作,并协助省经信委对省级工业设计中心进行指导和管理。

    第五条 省级工业设计中心每年认定一次。

     

    第二章  基本条件

    第六条 已建立工业设计中心的企业申请认定应具备以下基本条件:

    (一)遵守国家法律法规,符合产业政策和地方经济社会发展要求,认真履行社会责任,在本省本行业内具有明显的规模和竞争优势。

    (二)有较强的创新能力和较高的研究开发投入,知识产权应用及保护制度健全,拥有一定数量的自主知识产权和自主品牌。

    (三)重视工业设计工作,有长效的工业设计投入机制,能为工业设计中心建设创造良好的条件。

    (四)已设立工业设计中心两年以上,有固定的工作场所、工业设计研究试验条件和基础设施,具备独立承担相关工业设计任务、提供工业设计服务或教育培训专业人员的能力。

    (五)工业设计中心组织体系完善,机制健全,管理科学,发展规划和目标明确。

    (六)工业设计中心人员队伍规模和结构合理,经验丰富,拥有较强的设计研究和创新设计能力,处于省内同行业领先地位。工业设计从业人员30人以上,其中具有大学本科及以上学历人员、具有技师(高级技师)职业资格的人员和具有高级专业技术职务的人员比例不低于60%(不重复累计)。

    (七)工业设计中心创新能力强,业绩突出,设计产品已取得显著经济效益,或获得市级及以上部门的表彰,近两年内获得授权专利(含版权及其他著作权)15项以上。

    (八)企业两年内(截止申请日期)未发生重大质量或安全事故,没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。

    第七条 工业设计企业申请认定应具备以下基本条件:

    (一)遵守国家法律法规,符合产业政策和地方经济社会发展要求,认真履行社会责任,在本省行业内具有明显的规模和竞争优势。

    (二)成立两年以上(省外知名设计公司在我省设立的具有独立法人资格的分中心或设计公司,成立年限可以放宽至一年以上),以工业设计服务为主营业务,具有工业设计研究试验条件和基础设施,具备独立承担相关工业设计任务、提供工业设计服务和系统设计咨询服务的能力。

    (三)拥有设计水平高、经验丰富的工业设计师,拥有一定规模的设计人才,队伍结构科学合理,在省内同行业中具有较强的设计人才优势。工业设计从业人员20人以上,其中具有大学本科以上学历人员、具有技师(高级技师)职业资格的人员和具有高级专业技术职务的人员比例不低于60%(不重复累计)。

    (四)工业设计服务水平在省内行业中处于领先地位,业绩突出,经营稳定。近两年,工业设计服务年营业收入不低于300万元且占企业总营业收入的比例不低于40%,利润率高于行业平均水平。

    (五)两年内(截止申请日期)未发生重大质量或安全事故,没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。

     

    第三章  工作程序

    第八条 企业向所在市、直管县经信委提出申请,并提交以下材料:

    (一)《安徽省工业设计中心申请表》(见附件1、附件3),并附相关证明材料。

    (二)两年来企业工业设计中心或工业设计企业建设及运行情况。

    (三)有关设立批准、要素投入、获奖、知识产权等事项需附相关佐证材料或照片。

    第九条 市、直管县经信委组织对申报企业进行初审,确定推荐企业名单,并在规定时间内将上报文件和被推荐企业的申请材料报送省经信委。

    第十条 省经信委组织对企业申报材料进行评审和必要的现场考察并提出审核意见,择优确定省级工业设计中心认定名单。

    第十一条 经公示七天无异议后,由省经信委公布省级工业设计中心名单。

     

    第四章  管   理

    第十二条 省级工业设计中心名单在省经信委门户网站及有关媒体公布,并适时更新,方便社会公众查询和监督。

    第十三条 省经信委对已认定的省级工业设计中心实施动态管理,每两年组织一次复核。接受复核的省级工业设计中心须填写《省级工业设计中心复核表》(见附件2、附件4)报市、直管县经信委。市、直管县经信委审核后填写评价意见,经省经信委复核后发布复核结果。

    第十四条 有下列情况之一的,撤销其省级工业设计中心称号:

    (一)未按规定参加复核的;

    (二)复核结果为不合格的;

    (三)所在企业自行要求撤销的;

    (四)所在企业被依法终止的;

    (五)弄虚作假、违反相关规定或有违法行为的。

    第十五条 因第十四条第(一)、(二)、(三)项原因被撤销省级工业设计中心称号的,企业在两年内不得重新申请省级认定。

    第十六条 因第十四条第(五)项原因被撤销省级工业设计中心称号的,企业在三年内不得申请省级认定。

    第十七条 省级工业设计中心所在企业发生更名、重组等重大调整的,应在办理相关手续后30个工作日内将有关情况通过市、直管县经信委报省经信委备案。

    第十八条 省经信委对调整和撤销的省级工业设计中心予以公布。

    第十九条 省经信委将从省级工业设计中心中择优推荐申报国家级工业设计中心,通过省工业转型升级有关专项资金对省级工业设计中心重点项目给予扶持,同时享受我省支持文化创意和设计服务发展专项有关政策。 

     

    第五章 附   则

    第二十条 各市、直管县经信委可结合本地区实际,参照本办法组织开展本级工业设计中心的认定工作,并对工业设计中心建设给予支持和指导。

    第二十一条 本办法由省经信委负责解释。

    第二十二条 本办法自发布之日起实施。

     

    附件:1.安徽省省级工业设计中心申请表(企业工业设计中心)

    2.安徽省省级工业设计中心复核表(企业工业设计中心)

    3.安徽省省级工业设计中心申请表(工业设计企业)

    4.安徽省省级工业设计中心复核表(工业设计企业)

     

     

    附件1

     

     

    安徽省省级工业设计中心

    申  请  表

    (企业工业设计中心)

     

     

          企业名称(盖章):                  

     

          工业设计中心名称:                 

     

          所属地区:                         

     

          填报日期:      年     月     日 

     

     

     

    安徽省经济和信息化委员会印制

     

     

     

    填 表 须 知

     

    一、填写本申请表应确保所填资料真实准确。

    二、本申请表需用黑色笔或电子方式填写,要求字迹清楚。

    三、本申请表所有填报项目页面不足时,可另附页面。

    四、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项,需附相关佐证材料。

     

     

     

     

    企 业 声 明

     

    一、本企业自愿向省经济和信息化委员会提出省级工业设计中心申请。

    二、本企业自愿遵守《安徽省省级工业设计中心认定管理办法(试行)》及相关文件规定。

    三、本企业自愿提供省级工业设计中心的审查、管理、监督所需的数据资料,并为其审查工作提供方便。

    四、本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实,若出现问题,愿承担一切责任。

     

     

     

    申请企业法人代表(签名):

     

     

                              年    月    日

     

     

    一、申报企业情况(一)

     

                                               单位:万元、万美元、个、%

    企业名称及网址

     

    所属行业

     

    企业地址

     

    基本情况

    所有制性质

     

    职工人数

     

    资产总额

     

    固定资产净值

     

    资产负债率

     

    银行信用等级

     

    企业是否属于

    □上市企业     □高新技术企业

    联系方式

    人员

    姓名

    职务

    联系电话

    企业负责人

     

     

     

    申请联系人

     

     

     

    上年度指标

    营业收入

     

    利税总额

     

    利润总额

     

    出口交货值

     

    研发支出

     

    专利

    情况

    类别

    申请数

    授权数

    备注

    专利总数

     

     

     

    其中:发明专利

     

     

     

    主要产品

    产品名称

    产能

    上年度产量

    同类产品

    国内市场占有率

     

     

     

     

     

     

     

     

    申报企业情况(二)

     

    企业技术中心等

    研发平台建设情况

     

    获国家、省及市级

    科技奖励情况

     

    参与制订国际、国家、

    行业和地方标准情况

     

    质量品牌建设情况

     

    承担国家、省级重点

    工程或项目情况

     

    履行社会责任情况

     

    企业未来规划情况

        重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况

     二、工业设计中心情况(一)

                                                单位:万元、平方米、个、%

    工业设计中心名称

     

    基本情况

    成立时间

     

    场所面积

     

    资产总额

     

    职工人数

     

    运营模式

    □独立核算      □非独立核算

    人员构成

    人员

    姓名

    职务

    联系电话

    负责人

     

     

     

    联系人

     

     

     

    专业人员    

    工业设计从业人数

     

    其中:本科及以上学历人员、具有技师(高级技师)职业资格人员、具有高级专业技术职务人员数及占比(不重复累计)

     

     

    具有本科及以上学历人员数及占比

     

     

    近两年主要指标

    20   年

    20   年

    两年总额

    投入情况

    投入总额

     

     

     

    占企业研发支出比重

     

     

     

    其中:设计人员经费支出

     

     

     

    运行情况

    中心运营经费支出

     

     

     

    其中:培训费用

     

     

     

    工业设计服务外包额

     

     

     

    承担工业设计项目数

     

     

     

    其中:完成项目数

     

     

     

    产业化项目数

     

     

     

    拥有自主知识产权成果数

     

     

     

    其中:产业化成果数

     

     

     

    专利数(申请/授权)

     

     

     

    其中:实用新型(申请/授权)

     

     

     

        外观设计(申请/授权)

     

     

     

    版权及其他著作权(申请/授权)

     

     

     

    工业设计中心情况(二)

                                                            单位:万元、%

    设计成果获奖情况

    获奖作品

    奖项名称

    获得时间

    授奖部门(或机构)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    主要设计成果

    项目名称

    客户企业

    完成交付时间

    设计成果产业化及效果

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    主要硬件设施

    仪器设备名称

    台(套)数

    价值

    设备完好率

    使用情况

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    主要软件

    软件名称

    数量(套)

    价值

    使用情况

    备注

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    工业设计中心情况(三)

    中心运营等有关情况

        重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况

    中心今后目标与规划情况

        重点是中心今后创新建设、有效投入、设计成果等主要指标,组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况

     

    工业设计中心情况(四)

    工业设计团队带头人及主要成员情况

    基本情况

    姓    名

     

    性    别

     

    出生年月

     

    国    籍

     

    公司职务

     

    联系电话

     

    职称学历

    专业职称

     

    学历、学位

    (毕业院校及专业)

     

    工作经历及成绩

     

        从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩

    注:本表由设计团队带头人及2-3位主要成员填写,并附中心成员花名册。

     

     

    附件2

     

     

     

    安徽省省级工业设计中心

    复  核  表

    (企业工业设计中心)

     

     

     

          企业名称(盖章):                  

     

          工业设计中心名称:                 

     

          所属地区:                         

     

          填报日期:      年     月     日 

     

     

     

     

    安徽省经济和信息化委员会印制

     

     

     

    填 表 须 知

     

    一、填写本复核表应确保所填资料真实准确。

    二、本复核表需用黑色笔或电子方式填写,要求字迹清楚。

    三、本复核表所有填报项目页面不足时,可另附页面。

    四、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项,需附相关佐证材料。

     

     

     

     

    企 业 声 明

     

    一、本企业自愿遵守《安徽省省级工业设计中心认定管理办法(试行)》及相关文件规定。

    二、本企业自愿提供省级工业设计中心复核所需的数据资料,并为其复核工作提供方便。

    三、本企业所提供的复核表内容和附件材料均属实,若出现问题,愿承担一切责任。

     

     

     

    企业法人代表(签名):

     

     

                                 年    月    日

     

     

     

     

    企业工业设计中心复核表(一)

     

                                                单位:万元、平方米、个、%

    工业设计中心名称

     

    基本情况

    资产总额

     

    两年净增

     

    职工人数

     

    两年净增

     

    场所面积

     

    两年净增

     

    中心性质

    □独立核算      □非独立核算

    人员情况

    管理人员

    人员

    姓名

    职务

    联系电话

    负责人

     

     

     

    联系人

     

     

     

    专业人员    

    工业设计从业人数

     

    其中:本科及以上学历人员、具有技师(高级技师)职业资格的人员、具有高级专业技术职务人员数及占比(不重复累计)

     

     

    具有本科及以上学历人员数及占比

        

     

    复核期主要指标

    20   年

    20   年

    两年总额

    投入情况

    投入总额

     

     

     

    占企业研发支出比重

     

     

     

    其中:设计人员经费支出

     

     

     

    运行情况

    中心运营经费支出

     

     

     

    其中:培训费用

     

     

     

    工业设计服务外包额

     

     

     

    承担工业设计项目数

     

     

     

    其中:完成项目数

     

     

     

    产业化项目数

     

     

     

    拥有自主知识产权成果数

     

     

     

     其中:产业化成果数

     

     

     

    专利数(申请/授权)

     

     

     

    其中:实用新型(申请/授权)

     

     

     

        外观设计(申请/授权)

     

     

     

    版权及其他著作权(申请/授权)

     

     

     

    企业工业设计中心复核表(二)

                                                            单位:万元、%

    复核期设计成果获奖情况

    奖项名称

    获奖作品

    获得时间

    授奖部门(或机构)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    复核期主要设计成果

    项目名称

    客户企业

    完成交付时间

    设计成果产业化及效果

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    复核期主要新增硬件设施

    仪器设备名称

    台(套)数

    价值

    设备完好率

    使用情况

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    复核期主要新增软件

    软件名称

    数量(套)

    价值

    使用情况

    备注

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    企业工业设计中心复核表(三)

     

    中心运营情况及贡献

        重点是中心运营情况,主要业绩,在行业内的水平和引领作用,对企业发展的贡献等情况

    发展目标完成和规划实施情况

        重点是中心两年来(对照《申请表》)创新建设、有效投入、设计成果等指标完成情况,组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况,及《安徽省省级工业设计中心认定管理办法(试行)》的符合性

    其他相关情况

     

    市、直管县主管部门评价意见

     

     

     

     

     

     

                                                  (盖章)

                                                 年      日

     

     

    附件3

     

     

     

    安徽省省级工业设计中心

    申  请  表

    (工业设计企业)

     

     

     

     

          工业设计企业名称(盖章):             

     

          所属地区:                            

     

          填报日期:      年     月     日 

     

     

     

     

    安徽省经济和信息化委员会印制

     

    填 表 须 知

     

    一、填写本申请表应确保所填资料真实准确。

    二、本申请表需用黑色笔或电子方式填写,要求字迹清楚。

    三、本申请表所有填报项目页面不足时,可另附页面。

    四、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项,需附相关佐证材料。

     

     

     

     

     

     

     

     

    企 业 声 明

     

    一、本企业自愿向省经济和信息化委员会提出省级工业设计中心申请。

    二、本企业自愿遵守《安徽省省级工业设计中心管理办法(试行)》及相关文件规定。

    三、本企业自愿提供省级工业设计中心的审查、管理、监督所需的数据资料,并为其审查工作提供方便。

    四、本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实,若出现问题,愿承担一切责任。

     

     

     

    申请企业法人代表(签名):

     

     

                              年    月    日

     

     

     

     

     

    工业设计企业情况(一)

     

                                                      单位:万元、个、%

    工业设计企业名称

     

    企业地址

     

    基本情况

    成立时间

     

    注册资本

     

    资产总额

     

    职工人数

     

    所有制性质

     

    信用等级

     

    企业是否属于

    □上市企业     □高新技术企业

    主要服务领域

     

    人员构成

    人员

    姓名

    职务

    联系电话

    负责人

     

     

     

    联系人

     

     

     

    专业人员    

    工业设计从业人数

     

    其中:本科及以上学历人员、具有技师(高级技师)职业资格的人员、具有高级专业技术职务人员数及占比(不重复累计)

     

     

    具有本科及以上学历人员数及占比

        

     

    近两年主要指标

    20   年

    20   年

    两年总额

    经济指标

    公司营业收入

     

     

     

    其中:工业设计服务收入

    及占比

     

     

     

    利税总额

     

     

     

    利润总额

     

     

     

    工业设计成果

    工业设计项目完成数

     

     

     

    承担服务外包项目数

     

     

     

    其中:承担国外项目数

     

     

     

    专利数(申请/授权)

     

     

     

    其中:实用新型(申请/授权)

     

     

     

        外观设计(申请/授权)

     

     

     

    版权及其他著作权(申请/授权)

     

     

     

     

     

     

    工业设计企业情况(二)

     

                                                            单位:万元、%

    设计成果获奖情况

    获奖作品

    奖项名称

    获得时间

    授奖部门(或机构)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    主要设计成果

    项目名称

    客户企业

    完成交付时间

    设计成果产业化及效果

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    主要硬件设施

    仪器设备名称

    台(套)数

    价值

    设备完好率

    使用情况

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    主要软件

    软件名称

    数量(套)

    价值

    使用情况

    备注

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    工业设计企业情况(三)

     

     

    企业运营等有关情况

        重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况

    未来发展目标与规划情况

        重点是企业今后创新建设、有效投入、设计成果等主要指标,组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况

     

     

     

    工业设计企业情况(四)

     

     

    工业设计团队带头人及主要成员情况

    基本情况

    姓    名

     

    性    别

     

    出生年月

     

    国    籍

     

    公司职务

     

    联系电话

     

    职称学历

    专业职称

     

    学历、学位

    (毕业院校及专业)

     

    工作经历及成绩

     

        从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩

    注:本表由设计团队带头人及2-3位主要成员填写,并附中心成员花名册。

    附件4

     

     

    安徽省省级工业设计中心

    复  核  表

    (工业设计企业)

     

     

     

     

          工业设计企业名称(盖章):             

     

          所属地区:                            

     

          填报日期:      年     月     日 

     

     

     

     

     

    安徽省经济和信息化委员会印制

     

     

     

    填 表 须 知

     

    一、填写本复核表应确保所填资料真实准确。

    二、本复核表需用黑色笔或电子方式填写,要求字迹清楚。

    三、本复核表所有填报项目页面不足时,可另附页面。

    四、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项,需附相关佐证材料。

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    企 业 声 明

     

    一、本企业自愿遵守《安徽省省级工业设计中心管理办法(试行)》及相关文件规定。

    二、本企业自愿提供省工业设计中心复核所需的数据资料,并为其复核工作提供方便。

    三、本企业所提供的复核表内容和附件材料均属实,若出现问题,愿承担一切责任。

     

     

     

    申请企业法人代表(签名):

     

     

                              年    月    日

     

     

     

     

     

    工业设计企业复核表(一) 

     

                     单位:万元、个、%

    工业设计企业名称

     

    基本情况

    资产总额

     

    两年净增

     

    注册资本

     

    两年净增

     

    职工人数

     

    两年净增

     

    所有制性质

     

    信用等级

     

    企业是否属于

    □上市企业     □高新技术企业

    主要服务领域

     

    人员构成

    人员

    姓名

    职务

    联系电话

    负责人

     

     

     

    联系人

     

     

     

    专业人员    

    工业设计从业人数

     

    其中:本科及以上学历人员、具有技师(高级技师)职业资格的人员、具有高级专业技术职务人员数及占比(不重复累计)

     

     

    具有本科及以上学历人员数及占比

        

     

    复核期主要指标

    20   年

    20   年

    两年总额

    经济指标

    公司营业收入

     

     

     

    其中:工业设计服务收入

    及占比

     

     

     

    利税总额

     

     

     

    利润总额

     

     

     

    工业设计成果

    工业设计项目完成数

     

     

     

    承担服务外包项目数

     

     

     

    其中:承担国外项目数

     

     

     

    专利数(申请/授权)

     

     

     

    其中:实用新型(申请/授权)

     

     

     

        外观设计(申请/授权)

     

     

     

    版权及其他著作权(申请/授权)

     

     

     

     工业设计企业复核表(二)

                                                            单位:万元、%

    复核期设计成果获奖情况

    奖项名称

    获奖作品

    获得时间

    授奖部门(或机构)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    复核期主要设计成果

    项目名称

    客户企业

    完成交付时间

    设计成果产业化及效果

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    复核期主要新增硬件设施

    仪器设备名称

    台(套)数

    价值

    设备完好率

    使用情况

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    复核期主要新增软件

    软件名称

    数量(套)

    价值

    使用情况

    备注

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    工业设计企业复核表(三)

     

    企业运营情况

        重点是企业两年来的运营情况、主要业绩、产学研合作等有关情况

    发展目标完成和规划实施情况

    重点是企业两年来(对照《申请表》)创新建设、有效投入、设计成果等主要指标,组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况,以及《安徽省省级工业设计中心认定管理办法(试行)》的符合性

     

    市、直管县主管部门评价意见

     

     

     

     

                                                   (盖章)

                                                年      日

     

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